* Médica Otorrinolaringologista, Mestre en Neumología por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Profesora del Curso de Postgrado de la Universidade Federal do Rio Grande do Sul y ex-Presidente de la Sociedad Brasileña de Rinologia.

** Académico de Medicina .

*** Profesor Titular en Neumología de la Universidade Federal do Rio Grande do Sul y de la Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre.

Trabajo presentado en el 34º CONGRESO BRASILEÑO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA, realizado entre los días 18 y 22 de noviembre del 1998, en la ciudad de Porto Alegre.

Trabajo aceptado para presentación en forma de póster en el 14^th Annual Meeting of the American Society of Pediatric Otolaryngology y 3th Biannual Meeting of the Interamerican Association of Pediatric Otolaryngology en Palm Dessert, California, del 28 al 30 de abril del 1999.

Trabajo realizado en el Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre y Pavilhão Pereira Filho de la Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

Dirección para contacto: Dra. Elisabeth Araújo – Rua Ramiro Barcelos, 910/403 – Bairro Moinhos de Vento – 90035-001 – Porto Alegre/RS – Brasil.

La mayor parte de las rinosinusitis en la niñez son autolimitadas y evalúen para cura espontánea alrededor de los siete años de edad. Sin embargo, hay un grupo de niños en los cuales la sinusitis es un factor agravante, pudiendo descompensar en un estado clínico limítrofe. En estos casos, la indicación de cirugía endoscópica en los senos paranasales (CESP) debe ser considerada. Sujetos y métodos: en este estudio, fueron analizados 126 pacientes pediátricos (edad entre 3 y 17 años) sujetos a la CESP entre 1989 y 1996, con tiempo mediano de acompañamiento postoperatorio de 22,7 meses. Estos pacientes vinieron encaminados por otorrinolaringologistas, neumologistas y pediatras después de haber sido sometidos a varios tratamientos anteriores, pero, sin embargo, no obtuvieron respuesta clínica. Los pacientes fueron acompañados por un periodo mínimo de seis meses y el resultado de la cirugía fue evaluado por un cuestionario que ha analizado los síntomas postoperatorios y evaluación subjetiva de los padres con respecto del beneficio que el procedimiento quirúrgico tuvo sobre la salud del niño. Estos resultados postoperatorios fueron evaluados de acuerdo con los grupos de factores predispuestos. Resultados: entre las características del grupo estudiado, se ha constatado la presencia de asma en 44 pacientes, alergia en 36, inmunodeficiencias en 13, fibrosis cística en 4, síndrome de la pestaña inmueble en 3, rinosinusitis crónica aislada en 19, mucocele en 3 y pólipo antrocoanal en 4. La evaluación subjetiva de la cirugía endoscópica ha apuntado que 37% (46) de los pacientes se han considerado curados de la rinosinusitis y 42% (53) presentaron mejoría de su cuadro clínico (78% con buenos resultados). En el análisis de los resultados, los pacientes en grupos que presentaban rinosinusitis crónica (64%), mucocele (100%), pólipos antrocoanales (75%), sin otras enfermedades sistémicas asociadas fueron las que presentaron mejores resultados. Entre los pacientes con asma, 40% presentaron cura y 43% presentaron mejoría en el cuadro sinusal, con 83% con buenos resultados. Pacientes con fibrosis cística y síndrome de la pestaña inmóvil fueron los que obtuvieron los peores resultados. Conclusión: las indicaciones de cirugía endoscópica de los senos paranasales para pacientes pediátricos, a pesar de ser más limitadas que en el adulto, están reservadas y que esté causando impacto significativo en la salud general del niño. Los resultados postoperatorios de la cirugía endoscópica en los pacientes pediátricos están asociados a la presencia de co-mobilidad sistémica.

Introduction: Most of rhinossinusitis in childhood is self-limiting, and develops to spontaneous cure around 7 years of age. However, there is a group of children in whom rhinosinusitis is an aggravating factor, and may unbalance a borderline clinical condition. In such cases, the indication for endoscopic surgery of the paranasal sinuses (ESPS) should be considered. Subjects and Methods: In this study, 126 pediatric patients (ages 3 to 17 years) submitted to ESPS between 1989 and 1996, were analyzed. The mean postoperative follow up time was 22,7 months. These patients were referred by ENTs, pulmonologists and pediatricians, after undergoing several previous treatments without any clinical response. The patients were followed for a minimun period of 6 months, and the results of surgery was assessed by a questionnaire which analyzed the postoperative symptoms and the subjective evaluation by the parents, regarding the resulting benefit of the surgical procedure to the child’s health. These postoperative results were evaluated according to the group of predisposing factors. Results: Among the characteristics of the group sutdied, asthma was found in 44 patients, allergy in 36, immunodeficiences in 13, cystic fibrosis in 4, immotile cilia syndrome in 3, isolated chronic sinusitis in 19, mucocele in 3, and antrochoanal polyp in 4, the subjective evaluation of endoscopic surgery indicated that 37% (46) of the patients considered themselves cured of rhinosinusitis and 42% (53) showed improvement of their clinical picture (78% good results). Analyzing the results, the patients in group presenting chronic rhinosinusitis (64%), mucocele (100%), and antrochoanal polyps (75%), without any other associated systemic diseases, presented the best results. Among the patients with asthma, 40% were cured and 43% showed an improvement of the sinus picture, with 83% good results. Patients with cystic fibrosis and immotile cilia syndrome had the worst results. Conclusions: Although the indications for endoscopic surgery of the paranasal sinuses in pediatric patients are more limited than in adults, they are reserved for cases of refractory rhinosinusitis which cause significant impact on the general health of child. The postoperative results of endoscopic surgery in pediatric patients are associated to the presence of systemic co-morbidity.

El interés sobre el tema a ser tratado – cirugía endoscópica en niños – ha aumentado significativamente en los últimos años, debido, a la popularización de los procedimientos endoscópicos.

La mayoría de las rinosinusitis en la infancia es autolimitada y evoluciona para la cura espontánea alrededor de los 7 años, con la maduración del sistema inmunológico a los patógenos responsables por las infecciones de las vías aéreas superiores¹.

Por tales razones, las indicaciones de cirugía endoscópica de los senos paranasales para pacientes pediátricos son mucho más limitadas que en el adulto, estando el procedimiento reservado solamente para casos de rinosinusitis refractaria al tratamiento clínico bien conducido, o para pacientes en que la sinusopatia esté causando un impacto significativo en la salud general del niño. Como la cura es la regla, la cirugía será la excepción³.

En este estudio fueron analizados 126 pacientes sometidos a cirugía endoscópica de los senos paranasales (CESP) entre 1989 y 1996. Los pacientes fueron enviados por otorrinolaringólogos, neumólogos y pediatras, después de haber sido sometidos a varios tratamientos anteriores. Se hizo un levantamiento de toda la historia clínica para evaluar los síntomas, factores predisponentes, adhesión a los tratamientos anteriores y procedimientos quirúrgicos previos. En todos los pacientes fue realizada endoscopia nasal diagnóstica, con nasofibroscopio flexible, para analizar la presencia de secreciones y las alteraciones anatómicas de la cavidad nasal.

Los pacientes fueron considerados portadores de rinosinusitis crónica cuando los síntomas persistían por más de 3 meses, a pesar del tratamiento medicamentoso máximo o cuando presentaban más de 4 episodios por año de rinosinusitis por 2 años consecutivos, causando impacto en su calidad de vida. Los pacientes realizaron tomografía computadorizada (TC) de los senos paranasales después de hacer uso de antibioticoterapia (amoxicilina asociada a clavulanato o cefuroxima) por lo menos durante 4 semanas. La técnica quirúrgica utilizada fue la descrita por Messeklinger y modificada por Lazar. En pacientes seleccionados fueron colocados stents de silicona, que permanecían en la cavidad nasal entre 7 y 15 días. Un segundo tiempo del CESP no fue realizado de modo sistemático.

Los pacientes con asma brónquica y fibrosis cística recibieron como rutina corticotepaia sistémica (prednisolona, 2 mg/kg/día) en el período pre y postoperatorio. Todos los niños fueron mantenidos bajo antibioticoterapia e irrigaciones nasales con solución fisiológica hasta que la cavidad nasal esté libre de costras (período entre 3 y 6 semanas). Los stents fueron, en su mayoría, a veces, retirados en el consultorio.

Los pacientes fueron acompañados por un período mínimo de 6 meses, y el resultado de la cirugía fue evaluado por un cuestionario que analizó los síntomas postoperatorios y la impresión subjetiva de los padres sobre el beneficio que el procedimiento quirúrgico tuvo sobre la salud del niño.

La edad de los pacientes en el momento de la cirugía varió entre 3 y 17 años, siendo el promedio de edad 11,5 años. El tiempo promedio de acompañamiento postoperatorio fue de 22,7 meses, siendo el mínimo de 6 meses y el máximo de 73 meses.

Los síntomas clínicos más frecuentes encontrados fueron obstrucción nasal, secreción nasal y tos. Esos y los demás síntomas y sus respectivas frecuencias se encuentran relacionados en la tabla 1.

Entre los hallazgos físicos referentes a rinoscopia nasal con fibra óptica, los más frecuentes fueron hipertrofia de conchas, secreción nasal purulenta y secreción nasal.

Los hallazgos tomográficos más frecuentemente identificados fueron pansinusitis y opacificación maxilar y etmoidal con obstrucción del complejo osteomeatal.

Entre las características del grupo estudiado, se constató la presencia de asma en 44 (35%) de los pacientes, alergia en 36 (28,5%), rinosinusitis crónica aislada en 19 (15%), inmunodeficiencias en 13 (10,3%), fibrosis cística en 4 (3,2%), pólipo antrocoanal en 4 (3,2%), síndrome del cilio inmóvil en 3 (2,4%). Estos datos se encuentran relacionados en la tabla 2. Veintiún pacientes (16,6%) se presentaron con asma y alergia. Entre los pacientes con inmunodeficiencia, 10 presentaban deficiencia selectiva de IgA y 3 inmunodeficiencia adquirida (2 transplantados renales y 1 con leucemia).

Muchos pacientes habían realizado cirugías previas: 17 se sometieron a adenoidectomia, 11 a adenoamigdalectomia, 2 a meatotomia inferior, 3 a punción con lavado y 13 a miringotomia para tubos de ventilación.

Los procedimientos quirúrgicos a que este grupo de 126 pacientes fue sometido varían conforme las alteraciones anatómicas encontradas. Ciento cuatro pacientes fueron sometidos a etmoidectomia anterior completa y meatotomia media, 13 pacientes a uncifectomia asociada a meatotomia media y 9 pacientes a esfenoidectomia. En 47 pacientes, procedimientos asociados sobre las conchas nasales fueron necesarios: 15 resección parcial de la concha media y 34 otros, turbinectomia parcial de la concha inferior con láser. En 86% de los pacientes no hubo necesidad de tamponamiento, pero apenas colocación de algodón, que era retirado en la sala de recuperación.

En 65% de los pacientes fueron utilizados stents de silystic en forma de J y que eran retirados en el consultorio. Solamente 8 pacientes necesitaron un segundo tiempo quirúrgico (21 días postoperatorio) para revisión y retirada del stent.

Entre las complicaciones postoperatorias, fueron encontradas sinequias en 28% y esquimosis periorbitaria en 3%. Solamente 1 paciente presentó sangrado postoperatorio 15 días después el procedimiento quirúrgico, siendo necesaria nueva intervención para ligadura de la arteria esfenopalatina.

En un período de seguimiento que varió de 6 meses a 6 años, 15 pacientes fueron sometidos a nueva cirugía endoscópica por falla terapéutica. Los resultados postoperatorios fueron evaluados de acuerdo con las enfermedades asociadas.

La evaluación subjetiva de la cirugía endoscópica indicó que 46 (37%) de los pacientes se consideraron curados y 53 (42%) presentaron mejora de su cuadro clínico (79% de buenos resultados) .

Después de una evaluación de los síntomas presentados en el pre y postoperatorio , los pacientes tuvieron remisión total de la tos y de la obstrucción nasal en 60% y 51% de los casos, respectivamente. Con relación al síntoma goteo postnasal, 47,7% de los pacientes obtuvieron cura después de la CESP y, en total, 80,6% de los pacientes obtuvieron buenos resultados (mejora o cura). Treinta y ocho por ciento de los pacientes con secreción nasal fueron curados y 34% obtuvieron mejora, sumándose 72% de resultados satisfactorios. Los mejores resultados fueron obtenidos con los síntomas cefalea y halitosis, con 93,6% y 90,5% de buenos resultados, respectivamente.

De los pacientes con rinosinusitis crónica sin enfermedades asociadas, 89% se beneficiaron con la cirugía. Los con mucocelis y pólipos antrocoanales mostraron los mejores resultados y todos mejoraron o evolucionaron para la cura. Por otro lado, 84% de los pacientes con asma presentaron cura o mejora del cuadro sinusal en aquellos con alergia ese número cayó para 69% (tabla 2).

Los pacientes con fibrosis cística y síndrome del cilio inmóvil presentaron los peores resultados, no habiendo sido observada cura del cuadro sinusal en ninguno de los cuadros.

En los 7 años de duración de este estudio, 126 pacientes no respondieron al tratamiento medicamentoso usado en el manejo de la rinosinusitis crónica, necesitando someterse a CESP. Ese número puede parecer expresivo, pero se lo aplica por el hecho de que nuestro servicio se constituye en centro de referencia en cirugía endoscópica en el su del país.

Las manifestaciones clínicas encontradas en esta serie no serían diferentes de las relatadas por otros autores^4-9. Los síntomas más comunes son obstrucción nasal, secreción nasal y tos. Esos síntomas también sirvieron de parámetros para análisis del resultado de la cirugía endoscópica en nuestro estudio. La endoscopia nasal diagnóstica fue considerada procedimiento de rutina en la investigación preoperatoria de los niños una vez que es perfectamente tolerada cuando realizada con técnica adecuada.

Los pacientes fueron considerados portadores de rinosinusitis crónica cuando los síntomas persistían por más de 3 meses, a pesar del tratamiento medicamentoso previo máximo o cuando presentaban más de 4 episodios por año de rinosinusitis por 2 años consecutivos, interfiriendo en la calidad de vida del paciente¹⁰.

Cuarenta y ocho por ciento de los pacientes estudiados presentaban pansinusitis y 27% opacificación maxilar etmoidal. Esos hallazgos tomográficos, asociados a la persistencia de los síntomas y a las anormalidades del examen endoscópico nasal, fueron esenciales en la identificación de las indicaciones quirúrgicas del grupo estudiado.

Según el consenso rinosinusitis¹⁰, son consideradas indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico de la rinosinusitis en niños: poliposis masiva, pólipo antrocoanal, complicaciones orbitarias e intracraneanas, rinosinusitis fúngicas y dacriocistorrinitis crónica persistente y refractaria al tratamiento de las enfermedades concomitantes (enfermedades mucociliares, fibrosis cística, asma grave, inmunodeficiencias, alergias e hipertrofia de adenoide) y al tratamiento clínico adecuado.

En el grupo de indicaciones relativas de cirugía endoscópica en niños, la asociación de rinosinusitis crónica y la presencia de problemas inmunológicos, asma, alergia, y enfermedades sistémicas estén presentes en 79% de los casos.

Rosenfeld⁹ recomienda, en el tratamiento de la rinosinusitis recurrente, la realización de adenoidectomia en los niños con grado de obstrucción moderado a severo como primera opción quirúrgica, reservando la cirugía endoscópica para los casos refractarios. En nuestra serie de pacientes, 28 se sometieron a adenoidectomia y/o adenoamigdalectomia previa sin impacto sobre la resolución del cuadro rinosinusal.

La rinitis alérgica es la manifestación alérgica más comunmente observada, afectando aproximadamente 20% de los individuos¹². Tanto Rachelefsky¹³ como Shapiro¹⁴ describieron un aumento de la incidencia de rinitis en pacientes con rinosinusitis, definido a través de pruebas alérgicas. Sin embargo, todavía existen controversias sobre el papel de la alergia en patogénesis de la rinosinusitis. Esos autores consideran que la asociación entre rinitis y rinosinusitis está basada en el edema de mucosa causada por estímulo alérgico o infeccioso con obstrucción del ostio.

En nuestro estudio había 36 pacientes con alergia. Después la CESP, 8 (22,2%) fueron considerados curados, 17 (47,2%) mejoraron y 11 (30,5%) permanecieron inalterados con relación al cuadro sinusal, con aproximadamente 70% de buenos resultados.

La relación entre rinosinusitis y asma ha sido dificultada desde el inicio del siglo, pero algunas preguntas permanecen sin respuesta definitiva.

Muchos autores han demostrado la eficacia de la CESP en la mejora de los síntomas de asma brónquica^2,4,7,15,16. En nuestro estudio no consideramos como objetivo principal observar la mejora del cuadro asmático y sí del cuadro sinusal. Cuarenta y cuatro pacientes presentaban asma brónquica, siendo que, después de la CESP, 18 (41%) fueron considerados curados y 19 (43%) con mejora en el cuadro sinusal. Esto indica que obtuvimos 84% de buenos resultados en pacientes asmáticos. En nuestro protocolo no disponemos de pruebas espirométricas pre y postoperatorias de todos los pacientes, razón por la cual no podemos inferir esta relación con los datos que obtuvimos.

Otro grupo que se beneficia con el control del foco supurativo superior es el integrado por niños con inmunodeficiencias. La rinosinusitis refractaria al tratamiento medicamentoso puede ser el único síntoma presente en pacientes con inmunodeficiencias primarias. Nuestros resultados con portadores de inmunodeficiencias fueron bastantes satisfactorios, siendo que, de un total de 13 pacientes, 2 se curaron y 8 mejoraron del cuadro sinusal, obteniéndose 77% de buenos resultados.

El síndrome del cilio inmóvil también está entre las enfermedades que afectan los senos maxilares y los pulmones y que pueden ser tratadas con CESP. Un relato de caso¹⁷ de 3 pacientes con síndrome del cilio inmóvil que se sometieron a la CESP después del tratamiento con antibióticos e inmunoglobinas sin resultado, mostró que hubo mejora en la sintomatología, con disminución de la necesidad de terapia medicamentosa y del número de hospitalizaciones. En nuestro estudio también había 3 pacientes con síndrome del cilio inmóvil. Uno obtuvo mejora del cuadro sinusal y los otros dos permanecieron inalterados en lo que se refiere a la sintomatología. Ninguno de ellos obtuvo cura. Se sabe que formas previas de tratamiento eran capaces de disminuir los síntomas, pero no de erradicar los problemas de los pacientes afectados.

Más de 40% de los pacientes con fibrosis cística eventualmente desarrollan poliposis nasal y síntomas de rinosinusitis crónica^2,3. Nuestro estudio presentó 4 pacientes con diagnóstico previo de fibrosis cística que se sometieron a la CESP. Dos mejoraron y 2 permanecieron inalterados. Ningún paciente obtuvo cura de la sintomatología nasosinusal. Estos datos se justifican por la característica crónica de la enfermedad que es de difícil manejo.

La mayor parte de los niños necesita un abordaje quirúrgico limitado para el control de los síntomas rinosinusales. La etmoidectomia anterior asociada o no a la antrostomia debe ser la conducta quirúrgica inicial. El hecho de que un número mayor de pacientes de esta serie haya sido sometido a etmoidectomia anterior y posterior está relacionado a la presencia de enfermedad extensa en este grupo de pacientes cuidadosamente seleccionados.

La turbinectomia parcial de la concha media fue realizada en 15 pacientes para facilitar el acceso al complejo osteomeatal, La maniobra favorece la formación de adhesiones que fueron evitadas con el uso de stents, los cuales permanecieron en la cavidad nasal por dos semanas.

Un segundo tiempo quirúrgico no fue realizado de rutina porque el promedio de edad del grupo era relativamente elevado, habiendo sido posible manipular los niños en consultorio. Solamente 8 pacientes (6,3%) necesitaron un segundo tiempo quirúrgico (21 días postoperatorios) para revisión y retirada del stent. Estudio de Mitchell et al.¹⁸ comparó el resultado postoperatorio de 100 pacientes que se sometieron a la CESP, siendo que 50 sufrieron una segunda intervención endoscópica y 50 hicieron sólo la revisión clínica en consultorio. Su muestra excluye pacientes con fibrosis cística, síndrome del cilio inmóvil o inmunodeficiencias, que son los candidatos a un segundo tiempo quirúrgico con mayor frecuencia. Sus resultados llevaron a la conclusión de que un segundo procedimiento quirúrgico endoscópico no ofrece ninguna ventaja aparente en casos sin enfermedad sistémica concomitante, además de someter al paciente a una anestesia general adicional en corto espacio de tiempo con las morbidades asociadas y costos más elevados. Sin embargo los resultados del estudio son limitados por el corto período de seguimiento de los pacientes.

Las complicaciones de la cirugía endoscópica han sido raramente descritas en el grupo pediátrico. La incidencia de complicaciones mayores ocurre en menos de 1% de los casos⁵. Sinequias son consideradas complicaciones menores, pero han sido relatados como el mayor problema en los resultados de la cirugía endoscópica en niños. Estando relacionadas a causas de falta de éxito y a cirugías revisada. En nuestra serie, encontramos 28% de sinequias y lateralización de la conchas medias, una incidencia más elevada si comparada a la de Lazar⁴ (20%), pero explicada por el hecho de que solemos realizar endoscopia nasal en niños en el control postoperatorio, lo que no es rutina en las publicaciones internacionales citadas.

El crecimiento facial también es una cuestión relacionada a la cirugía endoscópica en niños. Un estudio de Mair¹⁹, en animales, mostró alteraciones en el crecimiento facial en el lado operado. Por otro lado, estudios en niños relatados por Wolf²⁰, Lund²¹ y Kosko²² no confirman esos hallazgos en el grupo pediátrico.

El éxito de la CESP en nuestra serie se basó en encuestas que evaluaron la presencia de síntomas pre y postoperatorios y la evaluación familiar sobre el impacto del procedimiento quirúrgico en la vida del niño . Ese tipo de evaluación también fue usado en otros trabajos científicos^4-7,9,16.

El éxito de la cirugía endoscópica ha sido referido por muchos autores como Kennedy²³ (97,5%), Levine²⁴ (89%), Schaefer²⁵ (83%), Wolf²⁰ (87%) y Risavi⁸ (85%). En niños, Stankiewicz⁵ relata 93% de los buenos resultados en un grupo con 61% de enfermedades concomitantes como asma, alergia e inmunodeficiencia.

La evaluación subjetiva de los síntomas mostró un índice de éxito de 79% de buenos resultados en nuestra serie. Ese hecho puede ser explicado por la presencia de enfermedades extensas (pansinusitis en la TC en 48% de los pacientes) y de patologías concomitantes en 79% de los casos. Por lo tanto, el resultado del procedimiento quirúrgico no depende solamente de la técnica utilizada pero también de factores como extensión y duración de la enfermedad rinosinusal y presencia concomitante de enfermedades sistémicas, alergias e inmunodeficiencias.

Wolf et al.²⁰ consideran que la rinosinusitis en niños hace parte de una enfermedad compleja y multifactorial, muy frecuentemente asociada a factores predisponentes como alergia, malformaciones anatómicas, síndrome del cilio inmóvil e inmunodeficiencias. Por tales razones, también consideramos que la cirugía endoscópica y que el tratamiento de los factores predisponentes deba ser mantenido en el período postoperatorio para mantenimiento de los buenos resultados quirúrgicos.

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