Diagnóstico y conducta en las sinusitis agudas

La inflamación de las cavidades paranasales con duración inferior a tres meses ha sido denominada sinusitis aguda en un reciente Consenso Euro-americano³¹. Sin embargo, algunos autores solamente consideran como agudos los cuadros con duración inferior a un mes, refiriéndose a aquellos que presentan un historial clínico entre uno y tres meses como subagudos²⁴. Ya que la conducta diagnóstica y terapéutica es uniforme para los cuadros con duración inferior a tres meses, en el presente artículo hemos adoptado la clasificación del referido Consenso^{24,31,48,82,84}.

La sinusitis aguda generalmente es simultánea a la rinofaringitis viral, poco sintomática y, principalmente, autolimitada con duración inferior a una semana^21,52. En esta situación clínica la manifestación de fiebre, tos y secreción nasal tiene un corto periodo ascendente con redución progresiva de la sintomatología hasta su término. De modo general, la comprobación diagnóstica de la inflamación sinusal en esta circunstancia es dispensable por la ausencia de implicaciones clínicas³¹. Denominaremos estos cuadros como sinusitis aguda complicada. Bajo este aspecto clínico, estos cuadros agudos complicados de rinofaringosinusitis pueden presentarse de tres formas que definiremos en la presente revisión como complicación extra-sinusal, intrasinusal precoz y persistente^24,26,63.

La complicación precoz intra-sinusal se reconoce frente a un cuadro de rinofaringosinusitis aguda en el que aparece empeoramiento de la situación clínica después del tercer día de evolución, marcado principalmente por la fiebre y, algunas veces, por el dolor facial. El diagnóstico clínico de la sinusitis aguda complicada intra-sinusal tiene como objetivo delimitar un subgrupo de niños en el que la posibilidad de infección bacteriana secundaria es ya elevada. Estudios realizados en esta situación clínica utilizando punción sinusal, concluyeron que en el 50% de los casos existía infección bacteriana. Es interesante observar que la otra mitad de los casos permanece intensamente sintomática, pero tiene naturaleza apenas viral.

Es interesante también resaltar que en esta circunstancia el pediatra y el otorrinolaringólogo estarán frente a un paciente febril con tos y secreción nasal persistente y que se deben evaluar otras áreas anatómicas –vía aérea u oído medio – al mismo tiempo^23,28. En esta forma clínica de sinusitis complicada, se consideran secundarios los aspectos relativos a la caracterización de la secreción en cuanto al color y la cantidad, así como en cuanto a la intensidad de la tos^45,46,85.

Estos aspectos relativos a la sintomatología son importantes. Erróneamente, muchas veces, se establecen sospechas de sinusitis complicada en niños con tos tosferínica o con secreción nasal de coloración amarillenta, ambas con duración inferior a dos días; e incluso con cefalea aislada ^16,86. Estas señales y síntomas, cuando son breves y asilados, no indican el diagnóstico clínico de sinusitis aguda complicada²¹.

Una vez establecido el diagnóstico, en base puramente clínica, los exámenes auxiliares tienen poco que ofrecer (ver comprobación diagnóstica)³¹. La conducta en todos los casos tiene como base el subgrupo con infección bacteriana secundaria, iniciándose la antibioticoterapia⁸⁶. Diversos autores han indicado la prescripción de amoxicilina en la dosis mínima de 40 mg/kg/día^19,67. Hemos optado por una dosis mayor –70 mg/kg/día--, con el objetivo de tratar el Streptococcus pneumoniae parcialmente resistente a las penicilinas^19,24,28. Incluso considerando la resistencia de parte de los Haemophilus influenzae y de casi la totalidad de las Moraxella catarrhalis a la amoxicilina, el resultado del tratamiento se ha mostrado satisfactorio en el 90% de los casos ^24,28,87.

La utililización de amoxicilina-clavulanato (30 mg/kg/día) o de las cefalosporinas de segunda generación, como la cefuroxima (30 mg/kg/día), debe reservarse apenas para los fracasos terapéuticos. Estos fármacos, al igual que otras –cefalosporinas de tercera generación y macrólidos-, no obtienen resultados terapéuticos superiores en el tratamiento de la sinusitis aguda complicada (90% de eficacia)^24,28,87. La excepción la forman algunas infecciones por bacterias resistentes a la amoxicilina^41,58. Este aspecto es interesante, pues, aunque los antibióticos más recientes tengan un perfil de actuación mejor en los estudios "in vitro", esto no se observa en los ensayos terapéuticos comparativos^23,24.

El diagnóstico clínico de sinusitis aguda persistente se establece en niños que, después de 10 ó 14 días desde el inicio de la rinofaringosinusitis, persisten con tos diuturna y secreción nasal^24,28. En estos casos casi nunca se produce fiebre. La situación clínica es bastante semejante a la descrita para la complicación aguda intra-sinusal, apenas es menor la intensidad del cuadro. La probabilidad de estar frente a un cuadro de sinusitis bacteriana es de cerca del 50% y los exámenes comprobatorios también tienen escasa utilidad^24,28. Frente al reconocimiento clínico del cuadro y al rechazo de otras posibilidades causales, la conducta es antibiótica. También en esta circunstancia la amoxicilina es el medicamento escogido, quedando los otros antibióticos reservados para los fracasos terapéuticos (10%)^24,84.

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